大学コンソーシアムおおいた <物品提供登録>

※注意事項

　・物品の提供は無償に限ります。
　・提供する物品は十分使用可能な物に限ります。
　・引き渡し、その他にかかる費用について当コンソーシアムは一切負担しません。
　・引き渡しの際やその後に生じたトラブルなどについて当コンソーシアムは一切責任を負いません。
　

物品を提供していただける方は下のフォームに入力して下さい

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＜物品例＞
家具・大型家庭用品類（購入後10年未満）
家電製品類（購入後5年未満）

氏名

フリガナ

性別

男　女

年齢

郵便番号

住所

※住所は平成17年の市町村合併以前の市町村区分となっております。

電話番号

電話番号
携帯電話番号

E-mail

※携帯電話のメールアドレスは記入しないでください。

学生の場合
（県内の大学・短大・高専）

大学名
学年		国籍

物品の名称

物品詳細
（サイズ、色、年式等）

物品の写真

※推奨サイズは、640ピクセル×480ピクセル以下、ファイルサイズ60KB以下です。
※カメラ付携帯電話で撮影した写真でも十分です。

その他、御意見
・御要望など